Załącznik Nr 4
do Zarządzenia Nr ROO.0050.4.2021 r.
Wójta Gminy Wróblew 
z dnia 28 stycznia 2021 r.
Wypełnia placówka	
Data złożenia wniosku		
WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej
w Gminie Wróblew na rok szkolny 2021/2022
pola zaznaczone * są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu
I.	Dane identyfikacyjne kandydata

Imię *

	Nazwisko *
	
PESEL *	Data urodzenia: *
    
dzień  ………..….. miesiąc……………. rok…………………	
W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości:	

II.	Lista wybranych publicznych szkół podstawowych, według kolejności preferencji

L.p.	Nazwa jednostki *	
1.	
	
2.		
3.		

III. Pozostałe informacje o kandydacie

Adres zamieszkania kandydata	
Gmina *
	Nr budynku *	Nr lokalu*	
Miejscowość *	Kod pocztowy *	
Ulica*	Poczta *	
Dodatkowe informacje o kandydacie	
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego* 	
Nr orzeczenia…………………………………….…. z dnia………………………………………..	
Inne istotne informacje rodzica/opiekuna prawnego o kandydacie.		

IV.	Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

	Rodzic / Opiekun prawny 1	Rodzic / Opiekun prawny 2              1	
Imię i nazwisko *			
Telefon *			
Adres e - mail*			

Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych	
Województwo * 	Powiat*	
Miejscowość *	Ulica*	
Nr budynku/ Nr lokalu *
	Kod pocztowy / poczta *	

V.	 Spełnianie kryteriów określonych w uchwale Rady Gminy Wróblew (zaznacz x TAK lub NIE)

Kryteria ustalone przez Radę Gminy Wróblew 
	TAK	NIE	
•	dziecko zamieszkałe na terenie Gminy Wróblew – 4 punkty;
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego
			
•	obowiązek szkolny w szkole podstawowej realizuje rodzeństwo kandydata – 1 punkt; 
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego
			
•	roczne przygotowanie przedszkolne kandydat realizuje w budynku, w którym mieści się szkoła – 1 punkt; 
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego
			
•	rodzice/prawni opiekunowie lub krewni kandydata, którzy pomagają w zapewnieniu dziecku należytej opieki zamieszkują/pracują w bliskiej odległości szkoły – 2 punkty; 
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego
			
•	kandydat wychowuje się w rodzinie niepełnej – 1 punkt 
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego

VI. Oświadczenia
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. 
Jestem świadom odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych danych. 
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do klasy I szkoły podstawowej będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę przyjęcia dziecka do szkoły w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w terminie podanym w harmonogramie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w klasie I szkoły podstawowej.   

Data i podpis rodzica / opiekuna prawnego 1	Data i podpis rodzica / opiekuna prawnego 2	
		
VII. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej także RODO) informuję, że:

1.	Administratorem  Pani/Pana danych osobowych i danych osobowych kandydata jest Szkoła Podstawowa, do której składany jest wniosek w postępowaniu rekrutacyjnym. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować w sprawach przetwarzania danych osobowych za pomocą danych kontaktowych placówki, do której składany jest wniosek. 
3.	Administrator przetwarzać będzie Pani/Pana dane osobowe i dane osobowe kandydata na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w celu przeprowadzenia postepowania rekrutacyjnego w zakresie i na zasadach określonych w przepisach prawa, m.in. w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe.
4.	Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe kandydata mogą być udostępniane innym podmiotom, jeżeli obowiązek taki będzie wynikać z przepisów prawa. 
5.	Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe kandydatów przyjętych do placówki przechowywane będą nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń uczęszcza do szkoły podstawowej. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych do placówki zgromadzone w postepowaniu rekrutacyjnym będą przechowywane przez okres jednego roku, chyba, że na rozstrzygnięcie dyrektora placówki zostanie wniesiona skarga do sądu administracyjnego, wówczas dane będą przetwarzane do czasu zakończenia postępowania prawomocnym wyrokiem. 
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych osobowych oraz otrzymania ich kopii, prawo żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Maja Państwo prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO. 
7.	Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. 
8.	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. 
9.	Państwa dane nie będą przekazywane do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych. 
10.	Podanie Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych kandydata w zakresie danych przewidzianych w przepisach prawa jest obowiązkiem wynikającym z tych przepisów, a ich niepodanie jest równoznaczne z brakiem możliwości udziału kandydata w procesie rekrutacji. 
Podanie danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów rekrutacji, w tym dołączanie dokumentów potwierdzających spełnianie tych kryteriów ma charakter dobrowolny, ale jest niezbędne, aby zostały one uwzględnione w procesie rekrutacji. 

VIII. Wypełnia Komisja Rekrutacyjna.

Decyzją Komisji Kwalifikacyjnej na posiedzeniu w dniu …………………kandydat został przyjęty /nieprzyjęty do klasy I Szkoły Podstawowej ………………………………………………………………………………… .  

Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej:
                                                                                       
Przewodniczący Komisji ……………………………..      
Członek Komisji………………………………………
Członek Komisji ………………………………………